インフルエンザワクチン予診票

【予診票ダウンロード】

小児1人用（13歳未満）インフルエンザワクチン.

ダウンロード： • 65KB

小児2人用（13歳未満）インフルエンザワクチン.

ダウンロード： • 76KB

成人1人用インフルエンザワクチン.

ダウンロード： • 54KB

成人2人用インフルエンザワクチン.

ダウンロード： • 58KB

フルミスト.

ダウンロード： • 592KB

【問診票プリントについて】

ご持参いただく際のプリントアウトに関する注意事項は以下の通りです。

インフルエンザワクチン: 1人用・2人用ともに、Ａ4サイズ（横）でプリント。

フルミスト: Ａ4サイズ（縦）でプリント。

接種時までに、用紙のグレーの部分を記載しておいてください。

13歳未満の方、または成人でも2回接種を希望される方は、小児用の用紙をご使用ください。